অনুমোদিত রোগী সম্মতি এবং অনুমোদন ফর্ম
ডি-আইডেন্টিফাইড কেস রিপোর্ট শেয়ারিংয়ের জন্য (ই-লগ / অনলাইন প্রকাশনা)
1. শেয়ারিংয়ের উদ্দেশ্য
▢ আমি বুঝতে পারছি যে স্বাস্থ্যসেবা পেশাদাররা আমার অ্যানোনিমাইজড ক্লিনিকাল বিবরণ, প্রাসঙ্গিক ইতিহাস, পরীক্ষার ফলাফল, রেডিওলজি বা ল্যাবরেটরি ছবি এবং চিকিত্সার বিবরণ সহ শেয়ার করতে পারেন, শিক্ষা, আলোচনা এবং পেশাদার সহযোগিতার উদ্দেশ্যে।
2. তথ্যের প্রকৃতি এবং অ্যানোনিমাইজেশন
▢ আমার পরিচয়যোগ্য ব্যক্তিগত তথ্য (যেমন নাম, যোগাযোগের বিবরণ, ঠিকানা, পরিচয় নম্বর বা মুখের ছবি যা চেনা যায়) শেয়ার করা হবে না। উল্লিখিত উদ্দেশ্যের জন্য প্রয়োজনীয় ডি-আইডেন্টিফাইড বা অ্যানোনিমাইজড ডেটা মাত্র শেয়ার করা হবে। আমার ডেটা পরিচালনাকারী স্বাস্থ্য পেশাদাররা ডিজিটাল পার্সোনাল ডেটা প্রটেকশন অ্যাক্ট, ২০২৩ এবং প্রাসঙ্গিক চিকিত্সা নীতি এবং গোপনীয়তা মানদণ্ড মেনে চলবেন।
3. পুনরায় পরিচয়ের ঝুঁকি
▢ আমি বুঝতে পারছি যে সম্পূর্ণ অ্যানোনিমিটি সম্পূর্ণভাবে নিশ্চিত করা যায় না এবং কেসটির সাথে পরিচিত কারো দ্বারা আমি বা আমার আত্মীয়কে চেনা যাওয়ার ছোট সম্ভাবনা রয়েছে।
4. প্রকাশনার পরিধি এবং মাধ্যম
আমি বুঝতে পারছি যে আমার ডি-আইডেন্টিফাইড কেস রিপোর্ট অবিলম্বে শেয়ার বা প্রকাশ করা যেতে পারে:
▢ অনলাইন অ্যাকাডেমিক বা পেশাদার আলোচনা গ্রুপ (যেমন: হোয়াটসঅ্যাপ, ফেসবুক, ব্লগ, ফোরাম)
▢ প্রিন্টেড বা অনলাইন চিকিত্সা জার্নাল, শিক্ষামূলক ওয়েবসাইট বা প্রাতিষ্ঠানিক রিপোজিটরি এবং যখন তারা জার্নালে প্রকাশিত হবে তখন আমাকে জানানো হবে।
▢ অন্যান্য শিক্ষামূলক বা গবেষণা প্ল্যাটফর্ম, প্রযোজ্য ডেটা প্রটেকশন এবং পেশাদার মানদণ্ড মেনে চলার অধীনতায়।
5. ডেটা প্রিন্সিপালের অধিকার (ডিপিডিপি অ্যাক্ট, ২০২৩ অনুসারে)
আমাকে জানানো হয়েছে যে:
▢ প্রকাশনার আগে যেকোনো সময় আমার এই সম্মতি প্রত্যাহার করার অধিকার আছে, সম্মতি গ্রহণকারীকে লিখিত বা ইলেকট্রনিকভাবে যোগাযোগ করে।
▢ যদি কোনো ব্যক্তিগত পরিচয়কারী অপ্রত্যাশিতভাবে অন্তর্ভুক্ত হয়, তাহলে আমার ব্যক্তিগত ডেটায় অ্যাক্সেস, সংশোধন বা আরও শেয়ারিং সীমাবদ্ধ করার অধিকার আছে।
▢ আমার তথ্যের ব্যবহার সম্পর্কিত কোনো উদ্বেগ বা অভিযোগের জন্য প্রাতিষ্ঠানের নির্ধারিত ডেটা প্রটেকশন অফিসার / গ্রিভ্যান্স অফিসারের সাথে যোগাযোগ করতে পারি।
6. চিকিত্সাকারী চিকিত্সকের ভূমিকা
▢ আমি বুঝতে পারছি যে ই-লগ বা অনলাইন আলোচনা শুধুমাত্র শিক্ষামূলক এবং সহযোগিতামূলক উদ্দেশ্যে এবং আমার প্রাইমারি চিকিত্সকের চিকিত্সা পরামর্শ বা চিকিত্সার পরিবর্তে নয়, যিনি আমার ক্লিনিকাল যত্ন এবং সিদ্ধান্তের জন্য দায়ী থাকবেন।
আমি বুঝতে পারছি যে আমার ডেটা একটি টিম-ভিত্তিক লার্নিং প্ল্যাটফর্ম যেমন পাজেআর.ইন-এর মাধ্যমে অনলাইনে আলোচিত হবে যেখানে অনেক অনলাইন ব্যবহারকারী আমার স্বাস্থ্য সমস্যার সমাধান খুঁজতে সহযোগিতা করবে এবং টিম অতীতের অনুরূপ মিলে যাওয়া রোগীদের খুঁজে বের করবে যারা উপকৃত হয়েছে এবং ভবিষ্যতে অনুরূপ রোগীদের জন্য আমার ডেটা ব্যবহার করে উপকার করতে পারে।
7. ভাষা এবং বোঝাপড়া
▢ এই সম্মতির উদ্দেশ্য এবং প্রভাব আমার বোঝার ভাষায় ব্যাখ্যা করা হয়েছে। আমাকে প্রশ্ন করার সুযোগ দেওয়া হয়েছে এবং আমার সব প্রশ্নের সন্তোষজনক উত্তর দেওয়া হয়েছে।
রোগী / অভিভাবক / আত্মীয়ের নাম: ___________________________
স্বাক্ষর: ___________________________
তারিখ: ___________________________
রোগীর সাথে সম্পর্ক (যদি প্রযোজ্য হয়): ___________________________
সম্মতি গ্রহণকারীর নাম ও পদবী: ___________________________
স্বাক্ষর: ___________________________
তারিখ: ___________________________
অ্যানোনিমাইজড আইডেন্টিফায়ার (যদি প্রযোজ্য হয়): ___________________________
প্রাতিষ্ঠান / ঠিকানা: ___________________________
মোবাইল নম্বর: ___________________________
অভিযোগ / ডেটা প্রটেকশন যোগাযোগ:
ড. অদিত্য সমিতিনজয়, পাজেআর সিইও, aditya.samitinjay@nhs.net, adityasam93@gmail.com
ড. সগনিকা দাস,
আইনজীবী এবং রোগী অ্যাডভোকেট, পাজেআর ভলান্টিয়ার, sagnika.mtb10@gmail.com
প্রফেসর রাকেশ বিশ্বাস, পাজেআর ভলান্টিয়ার, rakesh7biswas@gmail.com
প্রফেসর মারুথি শর্মা, পাবলিক হেলথ স্পেশালিস্ট, WA: +91 70138 31179
পাজেআর সম্পর্কে আরও: https://pajr.in/
Informed Patient Consent and Authorization Form
For Sharing of De-Identified Case Report (E-Log / Online Publication)
1. Purpose of Sharing
▢ I understand that healthcare professionals may share my anonymized clinical details, including relevant history, examination findings, radiology or laboratory images, and treatment details, for the purpose of education, discussion, and professional collaboration.
2. Nature of Information and Anonymization
▢ My identifiable personal information (such as name, contact details, address, identification numbers, or facially recognizable images) will not be shared. Only de-identified or anonymized data necessary for the stated purpose will be shared. The health professionals handling my data will comply with the Digital Personal Data Protection Act, 2023, and relevant medical ethics and privacy standards.
3. Risk of Re-identification
▢ I understand that complete anonymity cannot be absolutely guaranteed and that there remains a small possibility that I or my relative may be identified by someone familiar with the case.
4. Scope and Medium of Publication
I understand that my de-identified case report may be immediately shared or published in:
▢ Online academic or professional discussion groups (e.g., WhatsApp, Facebook, blogs, forums)
▢ Printed or online medical journals, educational websites, or institutional repositories and i shall be informed whenever they are published in journals.
▢ Other educational or research platforms, subject to compliance with applicable data protection and professional standards.
5. Rights of the Data Principal (as per DPDP Act, 2023)
I have been informed that:
▢ I have the right to withdraw this consent at any time before publication, by contacting the consent taker in writing or electronically.
▢ I have the right to access, correct, or restrict further sharing of my personal data, if any personal identifiers are inadvertently included.
▢ I can contact the designated Data Protection Officer / Grievance Officer of the institution for any concerns or grievances related to the use of my information.
6. Role of Treating Physician
▢ I understand that the E-log or online discussion is for educational and collaborative purposes only and does not replace medical advice or treatment by my primary physician, who remains responsible for my clinical care and decisions.
I understand that my data will be discussed online through a team based learning platform aka PaJR.in where many online users will collaborate to find solutions for my health problems and the team will find similar matching patients like me from the past who have benefited as well as utilise my data for similar patients in future who can benefit.
7. Language and Understanding
▢ The purpose and implications of this consent have been explained to me in a language I understand. I have been given an opportunity to ask questions, and all my queries have been satisfactorily answered.
Name of Patient / Guardian / Relative: ___________________________
Signature: ___________________________
Date: ___________________________
Relationship to Patient (if applicable): ___________________________
Name & Designation of Consent Taker: ___________________________
Signature: ___________________________
Date: ___________________________
Anonymized Identifier (if applicable): ___________________________
Institution / Address: ___________________________
Mobile No.: ___________________________
Grievance / Data Protection Contact:
Dr Aditya Samitinjay, PaJR CEO, aditya.samitinjay@nhs.net, adityasam93@gmail.com
Dr Sagnika Das,
Lawyer and patient advocate, PaJR volunteer, sagnika.mtb10@gmail.com
Professor Rakesh Biswas, PaJR volunteer, rakesh7biswas@gmail.com
Professor Maruthi Sharma, Public health specialist, WA: +91 70138 31179
More about PaJR: https://pajr.in/
No comments:
Post a Comment