Hindi PaJR consent form DPDP compliant

 सूचित रोगी सहमति और प्राधिकरण फॉर्म

डी-आईडेंटिफाइड केस रिपोर्ट साझाकरण के लिए (ई-लॉग / ऑनलाइन प्रकाशन)

1. साझाकरण का उद्देश्य

▢ मैं समझता हूं कि स्वास्थ्य पेशेवर मेरे अनामीकृत क्लिनिकल विवरण साझा कर सकते हैं, जिसमें प्रासंगिक इतिहास, जांच निष्कर्ष, रेडियोलॉजी या प्रयोगशाला छवियां, और उपचार विवरण शामिल हैं, शिक्षा, चर्चा और पेशेवर सहयोग के उद्देश्य से।

2. जानकारी की प्रकृति और अनामिकीकरण

▢ मेरी पहचान योग्य व्यक्तिगत जानकारी (जैसे नाम, संपर्क विवरण, पता, पहचान संख्या, या चेहरे की पहचान योग्य छवियां) साझा नहीं की जाएगी। केवल उल्लिखित उद्देश्य के लिए आवश्यक डी-आईडेंटिफाइड या अनामीकृत डेटा ही साझा किया जाएगा। मेरे डेटा को संभालने वाले स्वास्थ्य पेशेवर डिजिटल पर्सनल डेटा प्रोटेक्शन एक्ट, 2023, और संबंधित चिकित्सा नैतिकता तथा गोपनीयता मानकों का पालन करेंगे।

3. पुनः-पहचान का जोखिम

▢ मैं समझता हूं कि पूर्ण अनामिता को पूर्ण रूप से गारंटी नहीं दी जा सकती और केस से परिचित किसी व्यक्ति द्वारा मुझे या मेरे रिश्तेदार को पहचाने जाने की छोटी संभावना बनी रहती है।

4. प्रकाशन का दायरा और माध्यम 

मैं समझता हूं कि मेरी डी-आईडेंटिफाइड केस रिपोर्ट को तुरंत साझा या प्रकाशित किया जा सकता है:

▢ ऑनलाइन शैक्षणिक या पेशेवर चर्चा समूहों में (उदाहरण: व्हाट्सएप, फेसबुक, ब्लॉग, फोरम)

▢ मुद्रित या ऑनलाइन चिकित्सा पत्रिकाओं, शैक्षणिक वेबसाइटों, या संस्थागत रिपॉजिटरी में और जब भी वे पत्रिकाओं में प्रकाशित हों, मुझे सूचित किया जाएगा।

▢ अन्य शैक्षणिक या अनुसंधान प्लेटफॉर्मों में, लागू डेटा प्रोटेक्शन और पेशेवर मानकों के अनुपालन के अधीन।

5. डेटा प्रिंसिपल के अधिकार (डीपीडीपी एक्ट, 2023 के अनुसार)

मुझे सूचित किया गया है कि:

▢ प्रकाशन से पहले किसी भी समय इस सहमति को वापस लेने का अधिकार मुझे है, सहमति लेने वाले को लिखित या इलेक्ट्रॉनिक रूप से संपर्क करके।

▢ यदि कोई व्यक्तिगत पहचानकर्ता अनजाने में शामिल हो जाए, तो मेरे व्यक्तिगत डेटा तक पहुंचने, सुधारने या आगे साझाकरण को प्रतिबंधित करने का अधिकार मुझे है।

▢ मेरी जानकारी के उपयोग से संबंधित किसी भी चिंता या शिकायत के लिए संस्थान के नामित डेटा प्रोटेक्शन अधिकारी / शिकायत अधिकारी से संपर्क कर सकता हूं।

6. उपचार करने वाले चिकित्सक की भूमिका

▢ मैं समझता हूं कि ई-लॉग या ऑनलाइन चर्चा केवल शैक्षणिक और सहयोगी उद्देश्यों के लिए है और मेरे प्राथमिक चिकित्सक द्वारा दिए गए चिकित्सा सलाह या उपचार का स्थान नहीं लेती, जो मेरी क्लिनिकल देखभाल और निर्णयों के लिए जिम्मेदार रहते हैं। 

मैं समझता हूं कि मेरा डेटा एक टीम-आधारित लर्निंग प्लेटफॉर्म यानी PaJR.in के माध्यम से ऑनलाइन चर्चा किया जाएगा जहां कई ऑनलाइन उपयोगकर्ता मेरी स्वास्थ्य समस्याओं के समाधान खोजने के लिए सहयोग करेंगे और टीम अतीत से मेरे जैसे समान मेल खाने वाले रोगियों को खोजेगी जो लाभान्वित हुए हैं, साथ ही भविष्य में समान रोगियों के लिए मेरे डेटा का उपयोग कर लाभ पहुंचा सकती है।

7. भाषा और समझ

▢ इस सहमति का उद्देश्य और निहितार्थ मेरी समझने वाली भाषा में मेरे पास समझाया गया है। मुझे प्रश्न पूछने का अवसर दिया गया है, और मेरे सभी प्रश्नों का संतोषजनक उत्तर दिया गया है।

रोगी / अभिभावक / रिश्तेदार का नाम: ___________________________  

हस्ताक्षर: ___________________________  

तिथि: ___________________________  

रोगी से संबंध (यदि लागू हो): ___________________________

सहमति लेने वाले का नाम एवं पदनाम: ___________________________  

हस्ताक्षर: ___________________________  

तिथि: ___________________________

अनामीकृत पहचानकर्ता (यदि लागू हो): ___________________________  

संस्थान / पता: ___________________________  

मोबाइल नंबर: ___________________________

शिकायत / डेटा प्रोटेक्शन संपर्क: 

डॉ. आदित्य समितिनजय, PaJR CEO, aditya.samitinjay@nhs.net, adityasam93@gmail.com

डॉ. सग्निका दास,  

वकील और रोगी अधिवक्ता, PaJR वॉलंटियर, sagnika.mtb10@gmail.com

प्रोफेसर राकेश बिस्वास, PaJR वॉलंटियर, rakesh7biswas@gmail.com

प्रोफेसर मारुति शर्मा, पब्लिक हेल्थ स्पेशलिस्ट, WA: +91 70138 31179

PaJR के बारे में अधिक: https://pajr.in/

English version: https://userdrivenhealthcare.blogspot.com/2025/10/pajr-consent-form-modified-for-dpdp.html?m=1

Telugu version:https://userdrivenhealthcare.blogspot.com/2025/11/pajr-telugu-consent-form-dpdp-compliant.html?m=1

Bengali version: https://userdrivenhealthcare.blogspot.com/2025/11/pajr-bengali-consent-form-dpdp-compliant.html?m=1